DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI LEBAKSIU LOR 01

Jln. Raya Utara Lebaksiu Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kp 52461 Email:sdnlebaksiulor01@gmail.com

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NISN                                             :

6. NIK                                                :

7. Agama                                          :

8. Alamat                                         :

Hanim

Laki - Laki

Cilacap

2006-12-04

62727262

1627272727226

Islam

Cilacap

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

Haniman

Haniman

 

Cilacap

Haniman

 

 

 

SMP Sederajat

SMA Sederajat

Kepala Sekolah

( Karwono, S.Pd.SD. )

Orang Tua / Wali*

( Haniman )

*PPDB SD NEGERI LEBAKSIU LOR 01 2022 / 2023